显微外科技术腰椎间盘摘除术

    1975年，Ｗｍａｍｓ首先应用显微外科技术切除腰椎问盘，应用不切除骨组织的椎板间人路，取得了良好效果。近年来，显微外科技术得到了迅速的发展。Ｈｕｄｇｉｎｓ为了充分减压及减少神经根牵拉性损伤，对ｗⅢｉａｍｓ手术方法进行了改良，在椎间盘侧方较多的切除骨性组织及黄韧带，以便能清楚地看到神经根的外侧缘。ｗｉｌｓｏｍ等比较了侧方较广泛暴露的腰椎间盘显微方法摘除及常规方法腰椎间盘摘除各１00例，术后两年追踪观察。用显微外科方法腰椎间盘摘除术后需要休息时间、复发性突出及椎问盘术后综合征，只有常规腰椎间盘摘除术的一半。随着显微外科技术的迅速发展，国内外采用显微外科技术椎问盘摘除的报道越来越多，有关这方面的治疗积累了不少经验。然而，腰椎问盘显微外科摘除后的效果取决于手术者的经验，对解剖与病理学的了解，正确地使用显微器械，重要的是应用显微外科腰椎『卣ｊ盘手术指征的掌握。应用显微外科技术进行腰椎间盘摘除是为了尽可能减少创伤的情况下，达至必要的手术暴露，严密止血，以减少并发症。

　　一）适应证

    用显微外科方法腰椎间盘摘除术后需要休息时间、复发性突出及椎问盘术后综合征，只有常规腰椎问盘摘除术的一半，由于应用显微外科技术行腰椎间盘摘除，手术暴露较局限，不是所有需行腰椎间盘摘除的患者均适用显微外科方法，其手术指征除一般常规椎间盘摘除的手术指征外，其特定指征如下：

　　单侧腰椎间盘突出。

　　单侧腰椎间盘突出伴同侧骨赘形成或同侧腰椎管狭窄。

　　如合并同侧骨赘形成或腰椎管狭窄行手术时，需较多的骨性切除，在摘除椎间盘时应同时处理合并存在的骨赘或狭窄。合并中央型或对侧椎管狭窄、中央型或双侧性椎问盘突出、多节段性突出及腰椎滑脱，均不宜应用显微外科方法摘除腰椎问盘。

　　二）术前准备

    术前除进行详细的询问病史、体格检查及ｘ线检查初步确定诊断外，在术前需正确定位，并了解局部病理改变情况，应了解是否有中央椎管或侧隐窝狭窄，椎管内看无游离髓核块及其正确位置，惟体缘及后关节有无骨赘形成及其位置。因此采用显微技术腰椎问盘摘除术，为了尽量争取手术成功，术前需行ｃＴ扫描。脊髓造影由于对偏外侧的椎问盘突出、侧隐窝狭窄等不能显示，因此可能遗漏重要的病理改变，如手术时未能同时处理，必将影响手术效果。

　　三）手术器械  ３００mｍ、３５０ｍｍ或４００ｍｍ手术显微镜，鞍形拉钩，半圆形双面撑开器，环钻、神经拉钩、特殊自持拉钩、髓核钳、ｌｍｍ　４５。椎板咬骨钳、双极电凝。

　　四）手术方法 麻醉持续硬膜外麻醉或局部麻醉。

　　体位俯卧位，胸部及双髂部垫枕，腹部悬空，或膝胸卧位。

　　定位 在病变间隙平面插一注射针头，照侧位Ｘ线片定位。

　　切口　正中旁１ｃｍ以病变椎间盘为中心切口，长２．５～４ｃｍ。为减少出血及良好止血，从皮下至棘肌腱于棘突上的附着均应用电刀切割。

　　暴露椎板及棘间孔　为了保留棘上、棘问韧带，于中线旁ｌｃｍ处切开腰背筋膜，将棘肌从棘突、椎板上骨膜下分离，直至关节突内侧份暴露。仔细止血，用手指探查椎板间隙。先用鞍形拉钩将外侧骶棘肌拉开，随即插入半圆形双面撑开器，上下扩大刨口后用骶棘肌辅助撑开器，将骶棘肌向外撑开暴露整个椎板间隙，并校正显微镜。

　　暴露椎间盘用４５。显微椎板咬骨钳咬除上位椎板下缘，用直骨刀凿除下关节突内侧部分骨质，然后再用显微椎板咬骨钳咬除上关节突内侧份，以扩大椎板间隙。在腰ｓ／骶。椎间盘突出，一般不需咬除骨性组织或只需咬除腰ｓ椎板下缘少许骨组织，切除黄韧带即可暴露腰ｓ／骶，椎间盘。腰４／５椎间盘突出时需咬除腰。下ｌ／３椎板始能暴露腰椎问盘。韧带切除用血管钳钳夹并提取黄韧带，用尖刀切开，用椎板咬骨钳咬除。暴露椎间盘并摘除髓核，将神经根轻轻移向内侧，即可见突出的椎间盘。置入神经拉钩，纤维环于放大镜下有时可见小裂孔。置入显微髓核钳夹出退变的髓核组织。如椎间盘突出处纤维环或后纵韧带无裂口，可用尖刀切一小孔，将退变的髓核夹出。除非髓核已游离，一般仅取出同侧后１／４项限内之髓核。尽量避免于纤维环上行大切腰ｓ／骶，椎板间隙上缘、腰４／５椎间盘与腰。椎板下缘、腰一椎间盘与腰，椎板中下１／３交界分别对应。

　　切开黄韧带时注意勿刺破