非创伤性软组织疾病肩胛骨

　　肩胛骨

　　肩胛下的弹响或磨擦音要比肩关节弹响常见，这虽然很令人厌烦，但是只偶尔引起疼痛或功能障碍。其声音差别很大，可由细小的磨擦音到粗大的可听到的振响或弹拇指样响。有时由胸部畸形或外生骨庞引起，更常见的原因是继发于姿式不良的肩胛骨与胸廓间的关系异常，胸肩胛部肌肉疾患、肩胛下滑囊病变及肩胛骨本身异常。肩胛骨异常包括：（1）肩胛骨上角弧度或前倾增加；（2）肩胛骨上角前面小的骨性或纤维软骨性结节（Luschka结节）；（3）肩胛体前表面的肿瘤，特别是骨软骨瘤；（4）Sprengel畸形；（5）肩胛骨骨折畸形愈合。

　　肩胛骨弹响或摩擦感被称为肩胛胸捻发因，是肩胛胸滑囊炎引起的，这种滑囊无明确原因而逐渐出现。在一些病人中，创伤可能是一种致病因素。应该拍摄肩胛骨X线片，包括肩胛骨侧位片，以发现骨软骨瘤等异常。如果X线片未见到明确原因，应考虑是否有姿式不良或肩带肌无力，因为被动抬高肩胛骨常能使弹响或摩擦感消失。也要考虑到因为肩胛稳定肌群过度紧张引起的习惯性自主性肩胛弹响。

　　对大多数有疼痛的肩胛弹响可先予以冰敷、抗炎药物和局部注射治疗，然后重新锻炼肩胛骨的稳定肌群，使患者能完成平滑、同步的肩外展活动。有明确的局部压痛时，8字背带短期固定，可能有助于滑囊或肌肉炎症的消退。如果对配合的患者保守治疗无效，又没有心理问题，应行手术治疗。根据作者的经验，这种疾病通常由肩胛骨上角形成的滑囊引起，可以通过切除滑囊、瘢痕组织甚至肩胛骨内上角来解决。手术入路可采用类似于肩胛骨骨软骨瘤或其它类似病变切除的入路。

　　Richards和McKee报告了3例持续胸肩胛疼痛患者的CT检查情况，发现在肩胛骨内上角有小的钩样骨性突起。切除肩胛骨内上角后，均获得满意效果。他们认为这种CT发现与肩胛骨扫描的角度有关，但是他们对其意义并不十分确定。我们也在有症状的患者CT片上发现了这种“结节”（图24-6），在后补的扫描层面上发现健侧也有同样影像。Mozes等用三维CT检查肩胛骨弹响的病人，他们用X线平片、CT和三维CT检查了26例病人，26例病人中，7例在X线平片上有骨性不匹配，CT检查则有19例有这种现象，而三维CT发现26例病人都有这种现象。他们建议对于准备手术的肩胛弹响综合征病人应将三维CT作为主要的检查手段。Edelson检查了700个肩胛骨标本，在1%的标本中发现在肩胛骨外下极大圆肌起点处，有向内弯曲的“犀牛角”样突起。他还报告了一名有同样影像表现的患者，在向该处注射局麻药后，症状缓解。他还发现肩胛骨内上角的骨性解剖有很大的变异。应仔细检查，确定弹响点是在肩胛骨的上方还是下方。Sisto和Jobe报告了4例职业棒球手的肩胛下角处有胸肩胛滑囊炎，需手术治疗

　　如果有症状的肩胛胸弹响是由骨性病变引起的，或者保守治疗无效，应手术。Harper等介绍了一种切除肩胛滑囊和肩胛骨内上角的关节镜技术，治疗了7例病人，其中6例病人获得成功，症状消失；但是1例病人由于有术中肿胀，放弃了手术。我们建议行开放手术切除滑囊和瘢痕组织，以及肩胛骨的内上角。

　　在拟切除部位沿肩胛骨内侧缘做纵行切口，牵开皮瓣，沿肌纤维方向劈开肩胛骨内上角表面的斜方肌，注意不要向内劈开过多，以防止伤及副神经。自肩胛骨缘游离菱形肌，显露肩胛下肌。自肩胛骨的内面骨膜下剥离前锯肌、肩胛下肌，自肩胛骨后面剥离冈上肌。显露肩胛骨内侧3～4cm后，寻找弹响的原因。如果没有确切的骨软骨瘤或其它骨性突起，则切除肩胛骨内上角。Richards和McKee建议在肩胛骨下放一块布巾保护胸腔，用摆动锯自肩胛骨内上角切下一块边长4～5cm的三角形骨块，修整边缘，使肌肉靠拢，放置负压引流，常规闭合切口。

　　术后处理：使用吊带或Velpeau绷带包扎7～10天。术后立即开始做钟摆样练习，一周后鼓励主动运动。