大多角掌骨韧带重建术

    关键词：关节成形术

    大多角骨掌骨周围软组织重建术用于治疗创伤后韧带松弛引起的关节复发性脱位。极少用于类风湿性疾病引起的松弛，因为关节成形术和关节固定术对类风湿引起的关节病变是较好的治疗手段。Ｅａｔｏｎ及事的研究表明，大多角骨掌骨掌侧韧带重建对过度活动的关节炎前期的患者来说，具有明显的缓解疼痛和减少大多角骨掌骨关节炎进一步发展的作用。

　　沿第一掌骨的桡侧做皮肤切口，在远端腕屈纹内向尺侧弧形弯曲至桡侧腕屈肌腱处。经该切口暴露拇指腕掌关节。应注意保护三种特殊结构：桡神经浅支、桡动脉浅支和正中神经的掌侧皮神经支。从掌骨和大多角骨掌侧面在骨膜外翻起鱼际肌。在大多角骨的近侧缘做深部分离，显露形成桡侧腕屈肌纤维管道顶部的薄层横行筋膜纤维。这个纤维管道借位于桡侧腕屈肌和拇长屈肌之间且与其平行的纤维膈与腕管分离。腕横韧带的返折部分形成了这个特殊纤维骨性管道的顶部。纵形切开这层结构，显露桡侧腕屈肌腱在腕部的走行，桡侧腕屈肌腱远端在大多角骨水平状凸起的下面消失。通过锐性游离覆盖其上的肌肉起点和腕横韧带，向该凸起的远端游离桡侧腕屈肌腱大约，这样就可显露腕掌关节的掌、桡侧面。从关节囊桡侧切开关节，清除增生滑膜和骨赘并检查关节软骨。尽可能多地清除病变的滑膜。在关节外从掌骨的背侧向掌骨掌侧钩部的顶点做一圆形凿通道，该通道与拇指指甲平面垂直。该通道的起点刚好在掌骨背侧基底部从远拇短伸肌腱和拇长伸肌腱之间。其粗细与掌骨髓腔内矢状径相当。注意不要进入关节。

　　为从桡侧腕屈肌腱获取一条“新韧带”，分别在这条肌腱走行区，腕横纹的近侧３ｃｍ和６ｃｍ的部位做两个横行切口。在肌腱的桡侧劈开其宽度的一半做一腱束，通过皮下隧道在腕横纹以远抽出，注意保持远端连续性。继续劈开该肌腱到大多角骨嵴的远端，并在此点使其游离端改变方向，越过大多角骨嵴，进入在掌骨钩部打造的髓内通道的掌侧入口。用事先缝于肌腱游离端的金属缝线将肌腱从背侧出口抽出。这个新韧带的远端部分应与桡侧腕屈肌腱保持连续性。此时在直视下准确使关节复位，使关节维持在伸直－外展位，使掌骨紧坐于大多角骨的深部小关节面上。从掌骨背侧向大多角骨穿入一枚克氏针，保持准确复位。注意不要穿入髓腔内的肌腱束。

　　伴随复位的稳定，拉紧肌腱束。要保证这条腱束从桡侧肌腱隧道口到掌骨钩部的行程是直向。将该肌腱束与掌骨钩部背侧骨膜缝合。然后使其向近侧走行穿过腕掌关节的背侧关节囊及拇短伸肌和拇长展肌的附着点下方。刚好在大多角骨的近端将该腱束在剩下的另一半桡侧腕屈肌腱下方绕回关节的桡侧边缘并附着于掌骨骨膜，在肌腱改变方向的每个点进行缝合。应用短臂拇指人字形夹板固定。

　　术后处理：术后固定４周后取出克氏针，再用短臂铝制夹板固定腕掌关节周，同时活动指间关节和掌指关节。